图1，New Legend Pearl 轮
当事故发生时，这艘散装货船在位于新西兰港口布拉夫德和马斯登的港口之间的通道上。船员们正试图在一艘船上的起重机上改变一根吊绳。在完成任务的部分过程中，吊绳上的吊绳钩住在它的摇篮里，在舱口盖上大约有8米高。
本起事故发生于这艘船航行于科罗曼德尔半岛以东从新西兰港口布拉夫德大盘马斯登的港之间的航程上，如下图所示地点。
本航次，该船海员正在试图更换该船以克令吊上的钢丝绳hoisting wire。在进行任务期间，松垮的钢丝绳上的钢丝袜挂在了吊臂上的架子上(如下图），虽然吊臂放在原位，但是仍然距离舱盖有大约8米高。
随后，该船水手长BOSUN从吊1楼梯爬上，穿戴好安全带safety harness并连接了安全绳（安全绳的另一头连接该克令吊的其中一条变幅钢丝绳luffing wire rope ，如上图）前往吊臂上准备取下挂住的钢丝绳。
但是正当要靠近钢缆挂住的地方时，该水手长并不能够着，随后其打算将安全绳的从其中一根luffing wire 移动到另一个luffing wire 上，就在这时不知何种原因，该水手长失去了平衡，随后摔到了舱盖上，如上文所述，足足8米多高！！（近三层楼高！舱盖也是钢板！）
水手长摔下后神志不清，并且有流血，大副立即叫其他船员取急救设备并通报船长需要直升机立即送医。但是等到直升机以及医护人员赶到时，确认该名不幸的水手长已经死亡。
最后经检查，水手长穿戴的安全带完整，但是其锁扣已经损坏，如下图：
该船上有24名海员，满足最低配员要求，所有海员来自中国。该名不幸遇难的水手长51岁，有着近30年的经验，并且是船上岁数最大，也受到大家的尊敬。
新西兰交通事故调查委员会指出，该船吊并未有设计防跌落固定点，因此海员要在该吊上高空作业时需面临着经常的更换安全绳连接点。
该名水手长将安全绳绕过钢缆luffing wire然后反口在自身上，（如下图类似）：
报告指出，除非该安全带、安全绳以及其上的安全扣是专门设计这样使用外，这样的使用方式是不被建议的！（PS:事实上，据笔者了解，类似的做法其实并不少，笔者以前也经常这么使用过，细思极恐。）事故发生后，新西兰警方在调查时发现（如图6），安全扣分开，已经向一旁掰弯。
新西兰交通事故调查委员会调查发言后表示，事故发生时有可能并未有该安全带的安全扣并没有上好锁闭装置，使得安全绳最终从安全扣中蹦出，最终导致水手长掉落，这样的安全带或许并不适合本次特定任务。
安全委员会表示，如果要使用上述固定方式，需要有更为牢固的安全扣以及安全绳，此外还需要配备两根安全绳以便在转移时不会出现“零固定”的空窗期。
此外，安全委员会报告表示，对于更换该轮2吊钢索之前的安全评估也不满足公司安全管理体系的要求，因为没有充分认识到风险和做好管理工作。
安全委员会建议巴拿马海事当局对与该公司的安全管理系统SMS督促提高改进，包括加强安全文化建设。
