安全工作领域著名的“海恩法则”认为,每一起严重事故的背后,有29个事故征兆,每个征兆背后有300个事故苗头,每个苗头背后还有1000个事故隐患。
“海恩法则”启示我们,放任漏洞叠加、错误积累,终将酿成大祸。下面这则案例就充分印证了这一点——
2017年4月1日,芜湖某公司所属的X轮空载从广东佛山开往海南清澜途中,误入航道等级较低的赤粉水道,随后船艏桅杆和驾驶台第三层先后触碰横跨该水道的莲溪大桥11号墩与12号墩之间的主梁。事故造成该桥通航孔T梁偏移1.6米,混凝土破损,10号、11号墩墩顶桥面拉裂,桥梁上部挂设水管爆裂,X轮船艏桅杆断裂及驾驶台部分变形损坏,所幸并未造成人员伤亡及水域污染。
错误连连引发事故
事实上,在X轮开航前,事故已经埋下隐患。该轮船长并未提前制定航行计划,而是选择参照电子海图历史轨迹航行。
此后,隐患还在放大。当船行驶到西江下游三白沙头时,引航员下船,船长亲自驾驶船舶,继续沿电子海图历史轨迹航行。
待到船舶通过荷麻溪大桥后,船长犯下一个致命错误——他发现航道中间有一艘施工船,同时肉眼观察到船艏方向的红白双色浮(横坑东32号浮),认为是航道红浮,于是船长左转向将施工船及32号浮放在本船右舷航行,没有在电子海图上核对船位,也未意识到本船接下来需根据历史轨迹向右转向进入横坑水道。
几分钟后,船舶距离莲溪大桥已不到300米。这时,值班水手终于意识到危险来临,他观察到对面大桥(莲溪大桥)净空高度比本船要低,连忙对船长说:“可能过不去。”船长查看电子海图,才发现走错航道,遂立即停车,紧接着全速倒车,但为时已晚……
盲目航行缺乏戒备
经事故调查认定,X轮错误地进入航道等级较低的赤粉水道航行是事故发生的主要原因。
据调查,事故航次是X轮船长第一次自己操纵船舶沿该航线航行,并未提前制定航行计划。船长称开航前一天曾查看过电子海图历史轨迹,但从其走错航道的行为看,他并不熟悉航线上重要的转向点和桥梁。在荷麻溪水道航行时,因水道顺直,船舶不多,便麻痹大意,全速航行,且未经常核对自身船位,将船位保持在预定航线上。在进入交汇水域时,将观察到船艏方向的红白双色的横坑东32号浮,误认为是航道红浮(右侧面标),也未提前查看电子海图,核实航线。
调查认为,瞭望疏忽是事故发生的原因之一。船长选择在不熟悉的内河水道内航行时,缺乏足够重视,在通过各桥区水域时提前加派人手协助瞭望。在船舶高度大于桥梁净空高度约10米、驾驶台位置与桥身基本水平的情况下,在距离大桥约300米时,才判定船舶不能安全通过。
调查认为,X轮在虎跳门水道、荷麻溪水道及其附近水域航行时,在船长近两个月内未有该水域航行经历的情况下,仅申请了九江段的引航服务,未按规定申请全程引航。
此外,X轮在该水道航行时,速度11节左右,在通过荷麻溪大桥时保持10.7节的速度;在发现不能安全通过莲溪大桥并采取应急措施时,船舶仍有7节左右的速度。X轮进入桥区水域未备车备锚,并充分考虑船舶操纵性能、航道情况和周围环境等因素采用安全航速航行,船舶采取紧急制动措施的效果不佳。